临床医学和功能医学预防和治疗骨质疏松策略包括

保证支持骨质的健康营养:富含钙、低盐和适量蛋白质的均衡膳食。骨头在不断分解重组,重新吸收,在这个过程中沉积钙。随着年龄的增长,这一比率随着年龄的变化而下降,最终导致骨折形成,这一比例的变化在绝经后的女性中更高。为了保持骨骼健康,人体需要钙、镁、钙、硼、锌、铜、硅、磷、锰、维生素、生物黄酮和氨基酸的最佳含量如:铋、D、 K、叶酸和锶。此外,人体必须构建骨骼的能力。

a) 钙:(见前文)

b) 镁:(见前文)

c) 硼:硼是一种微量矿物质,身体只需要少量硼。它是钙代谢所必需的,也有助于激活维生素D和雌激素。硼和维生素D一起增加矿物质中骨骼的含量,也可以增加软骨的形成和帮助维持记忆。硼食品来源:杏仁 绿叶蔬菜、如羽衣甘蓝、花生、苹果、花椰菜、榛子、梨、梅干、菜花、葡萄(干)、豆类、番茄等。

d) 锌:锌是骨骼形成所必需的,它能增强维生素D在体内的生化作用。这对人的身心健康非常重要。超过500种酶在体内需要锌作为辅助因子,或者是另一个分子必须与之结合才能激活生理反应。

锌缺乏症状:粉刺、嗅觉减退、贫血、性功能下降、厌食症、性成熟延迟、关节炎、腹泻、行为障碍、湿疹、脆指甲、渴望含糖食物、头皮屑、疲劳、味觉能力下降、减少了对富含蛋白质食物的渴望、头痛、生长迟缓、脱发、免疫缺陷、神经传导受损、伤口愈合受损、阳痿、神经损伤、夜盲症、食欲不振、牛皮癣、不孕、唾液分泌减少、精子数低、睡眠障碍、记忆障碍、负氮平衡、指甲上的白色斑点等。

缺锌的因素:衰老(锌吸收随年龄增长而下降)、艾滋病、铜摄入过多、酗酒、厌食症、含咖啡因的饮料、补充钙影响锌吸收、乳糜泻,某些药物,如:可的松、利尿剂、四环素等,慢性肾功能衰竭,肝硬化,囊性纤维化,溶血性贫血,感染,炎症性肠病,补铁,肾病综合症,胰腺功能不全、胰腺炎,类风湿性关节炎,短肠综合征,吸烟,茶含有单宁等影响锌吸收。

锌的食物来源:杏仁、荞麦、蛋黄、牛肉、鸡、姜、黑胡椒、辣椒粉、巴西坚果、肉桂、牛排、榛子、牡蛎、羊排、利马豆、花生、牛奶、山核桃、芥末、黑麦、大豆卵磷脂、豌豆、百里香、胡桃、全麦、燕麦、沙丁鱼等。

e) 铜:铜在骨骼代谢和骨转换中起着重要作用。参与体内培养成骨细胞的间充质的干细胞的分化和增殖。成骨细胞制造骨骼。铜和锌在体内必须保持适当的比例存在。通常需要15毫克的锌与1毫克的铜。

铜的食物来源:杏仁、椰子、山核桃、大麦、鱼肝油、猪里脊、牛肝、大蒜、黑麦、巴西坚果、榛子、虾、荞麦、豌豆、橄榄油、葵花油、胡萝卜、牡蛎、胡桃、蛤蜊、花生等。

f) 锰:锰是修复软骨和结缔组织所必需的,用于骨骼的生长和维护。钙含量过高会减少对锰的吸收。它也是雌激素和孕酮的产生所必需的。锰还有助于开发蛋白质消化系统,对于一个健康的神经系统是至关重要的。锰含量过低也会产生负面影响。如果缺锰,头发和指甲也不会长得很好。此外,低水平的锰与低高密度脂蛋白(高胆固醇)、碳水化合物和脂质代谢受损、脂肪酸产生减少、协调能力受损、脱发和皮疹等有关。面包和铝中的植物酸盐也可以降低锰的水平。

锰的食物来源:鳄梨、姜、榛子、海藻、茶、巴西坚果、荞麦、燕麦片、山核桃、百里香、全麦等。

g) 硅:硅是一种可以增加骨骼矿物质的微量元素密度。它有很多形式,但唯一有用的形式是正硅酸。纤维含量高的食物通常含有硅。推荐剂量是每天1到5毫克。高剂量会导致肾结石的产生。

硅的食物来源:苹果、芹菜、樱桃、豆类、燕麦、洋葱、根菜类蔬菜、未经加工的谷物、菊苣、橙子等

h) 磷:磷可以调节骨骼的形成,抑制骨骼的重新吸收,影响钙的调节。大多数美国人摄入了足够的磷。磷的食物来源:杏仁、啤酒酵母、切达干酪、牛肝、糙米、鸡、巴西坚果、腰果、大豆、小米、扇贝、鸡蛋、核桃、大蒜、海带、南瓜种子、葵花籽、山核桃、黑麦、小麦胚芽等。

i) 维生素B6, B12和叶酸:低水平的维生素B6、B12和叶酸在骨病患者中很常见。高水平的同型半胱氨酸也是骨质疏松症的一个危险因素。高同型半胱氨酸水平会干扰胶原交联,导致骨基质有缺陷且不那么坚固。这可能是由于高含量的同型半胱氨酸与维生素B12缺乏有关。研究表明,低水平的维生素B12与髋部的低骨密度有关。

j) 维生素D:维生素D是钙的吸收和骨头矿化所必需的。每天所需的推荐量是由血液中检测的维生素D含量决定的。骨骼、肠道、大脑、乳房和淋巴细胞中都有维生素D受体。维生素D还会通过抗炎作用影响免疫系统,并调节部分基因的转录。

维生素D达不到最佳水平,除了骨质流失还与其他疾病有关。与维生素D水平不佳相关的疾病:强直性脊柱炎、癫痫、多发性硬化症(MS)、背部疼痛、心脏病、骨关节炎、乳腺癌、结肠癌、高血压(高血压)、帕金森病、PCOS(多囊卵巢综合征)、抑郁、红斑狼疮、糖尿病、类风湿性关节炎、偏头痛等。

维生素D主要通过阳光获取,但要注意皮肤别被太阳晒伤。局部使用的防晒霜会阻止维生素D的生成。乳制品、鱼和鱼肝油、肝、红薯和蒲公英等蔬菜也含有一些维生素D。定期测量维生素D水平是非常重要的。

k) 维生素K:维生素K帮助身体维持一种叫做骨钙素的激素,是骨矿化所必需的。天然维生素K有两种:K1和K2。K2对骨骼有重要作用,助于骨骼形成,补充维生素K已被证明有助于预防和治疗骨质疏松症,特别是维生素K2。K1被称为叶醌,存在于绿叶蔬菜和大豆油中。K2在肠道中在菌群的作用下生成,机体使用的维生素K中,75%是K2。研究表明,那些摄入较高维生素K2水平的人有降低冠心病死亡率和总死亡率。

维生素K1和K2都是脂溶性的。然而,与其他脂溶性维生素不同的是,维生素K不会储存在体内。维生素K也被证明可以减少血管钙化。研究发现,低水平的维生素K会损害骨钙素(主要的骨基质蛋白),因此,骨质减少就形成了。

维生素K缺乏的原因:使用抗生素,使用降胆固醇药物,过量维生素E,胆结石,减少绿色蔬菜的摄入量,过量的维生素A,肝脏疾病,合成雌激素的使用,不健康的肠道等。此外,食用氢化脂肪和部分氢化脂肪(反式脂肪酸)会产生氢化维生素K。这种类型的维生素K不能被很好地吸收,而且已经证明对骨骼的生成没有帮助。25%的维生素K来自饮食,研究表明,每天的维生素K摄入量必须至少100微克才能保持最佳的骨骼健康。

维生素K的食物来源: 芦笋、葡萄干、牛肉、菠菜、肝脏(牛肉、猪肉、鸡肉)、番茄、奶酪、萝卜青菜、蛋黄、燕麦、绿豆、桃子、全麦、绿色卷心菜、土豆等。

如果你正在服用抗凝剂,如香豆素,肝素等,请咨询医生。研究表明,一些人的骨密度降低了服用香豆素的病人,骨折的风险也会增加,与长期服用香豆素有关研究服用香豆素和低剂量的维生素K(100微克/天)可以是有益和安全的。研究还表明,补充维生素K,提高双磷酸盐的有效性,这是一种药物用于治疗骨质疏松症。

l) 锶:锶是一种天然存在于骨骼中的元素。这是最新最近被研究为骨质疏松症的治疗方法。锶抑制骨折形成,减少骨吸收。研究发现脊椎骨折减少了37%,当人们补充时,减少非椎体骨折。2004年发表在《新英格兰医学杂志》上的一项研究表明他说,锶可能是一种很好的治疗骨质流失的药物药物。

m) 氨基酸:氨基酸是蛋白质的组成部分,它们也有助于骨结构。研究表明,精氨酸刺激成骨细胞(骨生长)活性。氨基酸的水平可以通过血液测试或24小时尿液测试来检测体内的氨基酸。

n) 生物黄酮类化合物:生物黄酮,如芦丁,槲皮素和橙皮苷已经证明刺激骨形态发生蛋白,增加骨形成。生物黄酮在洋葱、辣椒、大蒜、醋栗、蓝莓、红莓、绿茶和荞麦等食物中都有。

  1. 荷尔蒙平衡:仅靠营养不足以预防骨质疏松症,93%不服用激素的女性在85岁时会发生骨折可能性。雌激素有助于维持骨骼,从而延缓骨质疏松症的发展。它控制骨骼对钙的吸收,并刺激降钙素的产生,这是一种保护骨骼的激素。此外,其他激素和雌激素一起作用来保护骨骼。黄体酮和睾酮能强健骨骼,但睾酮也能使骨骼强壮。即使是褪黑激素,也可以通过发出骨基质蛋白生成的信号,增加生长激素的生成,从而帮助防止骨质流失。褪黑素也能抑制破骨细胞的形成。破骨细胞在体内分解骨头。此外,褪黑素促进成骨细胞蛋白和前胶原肽生成,两者都有助于骨骼形成。

2)药物治疗:

  1. 适应证:已有骨质疏松症(T≤-2.5)或已发生过脆性骨折;或已有骨量减少(-2.5<T<-1.0)并伴有骨质疏松症危险因素者。

  2. 抗骨吸收药物:

    a) 双膦酸盐类:有效抑制破骨细胞活性、降低骨转换。大样本的随机双盲对照临床试验研究证据表明阿仑膦酸盐( Alendronate)(福善美或固邦)可明显提高腰椎和髋部骨密度,显著降低椎体及髋部等部位骨折发生的危险。国内已有阿仑膦酸盐制剂。其他双膦酸盐如羟乙基双膦酸盐(Etidronate)也可探索性地应用(周期用药)。应用时应根据各种制剂的特点,严格遵照正确的用药方法(如阿仑膦酸钠应在早晨空腹时以200ml清水送服,进药后30分钟内不能平卧和进食),极少数病人发生药物返流或发生食道溃疡。故有食道炎、活动性胃及十二指肠溃疡、返流性食道炎者慎用。目前临床上应用的阿仑磷酸钠有10mg/片(每日一次)和70mg/片(每周1次)两种,后者服用更方便,对消化道刺激更小,有效且安全,因而有更好的依从性。

    b) 降钙素类:能抑制破骨细胞的生物活性和减少破骨细胞的数量。可预防骨量丢失并增加骨量。目前应用于临床的降钙素类制剂有二种:鲑鱼降钙素和鳗鱼降钙素类似物。随机双盲对照临床试验研究证据显示每日200IU合成鲑鱼降钙素鼻喷剂(密盖息),能降低骨质疏松患者的椎体骨折发生率。降钙素类药物的另一突出特点是能明显缓解骨痛,对骨质疏松性骨折或骨骼变形所致的慢性疼痛以及骨肿瘤等疾病引起的骨痛均有效,因而更适合有疼痛症状的骨质疏松症患者。降钙素类制剂应用疗程要视病情及患者的其它条件而定。一般情况下,应用剂量为鲑鱼降钙素50IU/次,皮下或肌肉注射,根据病情每周2~5次,鲑鱼降钙素鼻喷剂200IU/日;鳗鱼降钙素20IU/周,肌肉注射。应用降钙素,少数患者可有面部潮红、恶心等不良反应,偶有过敏现象。

    c) 选择性雌激素受体调节剂(SERMs):有效抑制破骨细胞活性,降低骨转换至妇女绝经前水平。大样本的随机双盲对照临床试验研究证据表明每日一片雷诺昔芬(Raloxifene,60mg),能阻止骨丢失,增加骨密度,明显降低椎体骨折发生率,是预防和治疗绝经后骨质疏松症的有效药物。该药只用于女性患者,其特点是选择性地作用于雌激素的靶器官,对乳房和子宫内膜无不良作用,能降低雌激素受体阳性浸润性乳癌的发生率,不增加子宫内膜增生及子宫内膜癌的危险。对血脂有调节作用。少数患者服药期间会出现潮热和下肢痉挛症状。潮热症状严重的围绝经期妇女暂时不宜用。国外研究显示该药轻度增加静脉栓塞的危险性,故有静脉栓塞病史及有血栓倾向者如长期卧床和久坐期间禁用。

    d) 雌激素类:此类药物只能用于女性患者。雌激素类药物能抑制骨转换阻止骨丢失。临床研究已充分证明雌激素或雌孕激素补充疗法(ERT或HRT)能降低骨质疏松性骨折的发生危险,是防治绝经后骨质疏松的有效措施。基于对激素补充治疗利与弊的全面评估,建议激素补充治疗遵循以下原则:适应证:有绝经期症状(潮热、出汗等)及(或)骨质疏松症及(或)骨质疏松危险因素的妇女,尤其提倡绝经早期开始用收益更大风险更小。禁忌证:雌激素依赖性肿瘤(乳腺癌、子宫内膜癌)、血栓性疾病、不明原因阴道出血及活动性肝病和结缔组织病为绝对禁忌证。子宫肌瘤、子宫内膜异位症、有乳腺癌家族史、胆囊疾病和垂体泌乳素瘤者慎用。有子宫者应用雌激素时应配合适当剂量的孕激素制剂,以对抗雌激素对子宫内膜的刺激,已行子宫切除的妇女应只用雌激素,不加孕激素。激素治疗的方案、剂量、制剂选择及治疗期限等应根据患者情况个体化。应用最低有效剂量。坚持定期随访和安全性监测(尤其是乳腺和子宫)。是否继续用药应根据每位妇女的特点每年进行利弊评估。

    e) 地舒单抗是强有效的骨吸收抑制剂,是以破骨细胞调控通路为靶点的骨质疏松靶向治疗药物。2010年6月,FDA批准地舒单抗Prolia用于治疗绝经后妇女的骨质疏松症,之后又获批用于治疗男性骨质疏松、前列腺癌的雄激素剥夺治疗导致的骨量流失以及乳腺癌的芳香化酶抑制剂治疗导致的骨量流失。2019年地舒单抗在我国获批上市。

  3. 促进骨形成药物:甲状旁腺激素(PTH):随机双盲对照试验证实,小剂量rhPTH(1-34)有促进骨形成的作用,能有效地治疗绝经后严重骨质疏松,增加骨密度,降低椎体和非椎体骨折发生的危险,因此适用于严重骨质疏松症患者。一定要在专业医师指导下应用。治疗时间不宜超过2年。一般剂量是20ug/d,肌肉注射,用药期间要监测血钙水平,防止高钙血症的发生。

  4. 其它药物:①活性维生素D:适当剂量的活性维生素D能促进骨形成和矿化,并抑制骨吸收。有研究表明,活性维生素D对增加骨密度有益,能增加老年人肌肉力量和平衡能力,降低跌倒的危险,进而降低骨折风险。老年人更适宜选用活性维生素D,它包括1α-羟维生素D(α-骨化醇)和1,25-双羟维生素D(骨化三醇)两种,前者在肝功能正常时才有效,后者不受肝、肾功能的影响。应在医师指导下使用,并定期监测血钙和尿钙水平。骨化三醇剂量为0.25~0.5ug/d;α-骨化醇为0.25~0.75 ug/d。在治疗骨质疏松症时,可与其它抗骨质疏松药物联合应用。②中药:经临床证明有效的中成药如强骨胶囊亦可按病情选用。③植物雌激素:尚无有力的临床证据表明目前的植物雌激素制剂对治疗骨质疏松有效。

我们应用两期,将骨质疏松的临床干预及功能医学预防措施,给大家进行了梳理,各位临床医生及健康管理专业人员,可以依据患者情况,给予个性化干预。

讲师简介

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